উদ্দেশ্য ও পূরণ
সিঙ্গাপুরে নিবন্ধিত চিকিৎসক চিকিৎসাগত কারণে রোগীর ভিজিটের মেয়াদ বাড়ানোর অনুরোধ সমর্থন করেন; রোগী ICA-কে প্রাসঙ্গিক চিকিৎসার তথ্য দেওয়ার সম্মতি দেন।
তথ্যঘর ও যাচাই
এই ফর্মের জন্য নিচের তথ্য প্রযোজ্য অনুযায়ী প্রস্তুত রাখুন।
| অংশ | তথ্য |
|---|---|
| চিকিৎসকের অংশ | রোগীর নাম/পাসপোর্ট, চাওয়া দিনের সংখ্যা, রোগের অবস্থা, চিকিৎসার পরিকল্পনা/ঘনত্ব ও পরবর্তী অ্যাপয়েন্টমেন্ট |
| ভ্রমণের মূল্যায়ন | ভ্রমণের উপযোগিতা এবং ভ্রমণ জীবনসংশয়ী কি না, কারণসহ |
| চিকিৎসকের পরিচয় | নাম, স্বাক্ষর, ক্লিনিকের সিল/ঠিকানা, তারিখ, ফোন ও MCR নম্বর |
| রোগীর সম্মতি | তথ্য প্রকাশের সম্মতি, স্বাক্ষর/অঙ্গুষ্ঠের ছাপ ও তারিখ |
ঘোষণা ও সমর্থনকারী রেকর্ড
চিকিৎসকের এই সমর্থন নিজে থেকে ভিজিট পাসের মেয়াদ বাড়ায় না। প্রযোজ্য মেয়াদ বাড়ানোর প্রক্রিয়ার সঙ্গে এটি জমা দিন; চিকিৎসাগত মূল্যায়ন চিকিৎসক পূরণ করেন এবং রোগীর সম্মতি আলাদা স্বাক্ষরিত অংশ।
ICA-এর সরকারি উৎস
ICA-এর মূল ইংরেজি নথির ভিত্তিতে স্বাধীনভাবে লেখা। সম্পূর্ণ নথি ও পরবর্তী হালনাগাদের জন্য সংযুক্ত মূল উৎস দেখুন।